Голосование? Это что-то новое... Вот материалы расследования:
10.06.2012, на аеродромі Бородянка сталася катастрофа літака Л-410 UR-SKD авіакомпанії «Українська школа пілотів» з парашутистами на борту. Під час заходження на посадку в умовах грозової діяльності літак потрапив у нисхідний потік повітря внаслідок чого зіткнувся із землею за 900 метрів від ЗПС. Внаслідок катастрофи 5 парашутистів загинули, 2 члена екіпажу і 13 парашутистів отримали серйозні травми, 2 парашутисти отримали незначні травми.
Передпольотний інструктаж екіпажу був проведений у класі підготовки льотного складу. Диспетчер ARO довів до відома екіпажу прогноз погоди по Київському району польотної інформації та по аеродрому Жуляни. Також було доведено фактичну погоду по аеродрому Київ (Антонов). Згідно з записами у бортовому журналі зауважень до роботи двигунів та бортового обладнання ПС не було. О 06:46 (тут та далі час UTC, якщо не вказано інше) екіпаж виконав зліт у візуальних метеорологічних умовах та після виконання завдання по десантуванню парашутистів о 07:10 виконав посадку і розпочав підготовку до наступного польоту. Наступний зліт був виконаний о 07:31 у простих візуальних метеорологічних умовах. Комісія встановила, що згідно з даними ДМРЛ спостерігалися грозові осередки: на відстані 15 км південно-західніше аеродрому Бородянка та на південному сході на відстані 12 км. Грозові осередки зміщувалися на північний схід з швидкістю 50 км/год. По лінії Тетерів-Фастів-Сквира утворився потужний грозовий фронт з грозо- та градонебезпечними осередками. Робоче місце керівника польотів аеродрому радіолокаційними засобами не обладнане.
О 07:40 керівник польотів візуально побачив наближення грозових хмар та погіршення метеоумов. За вказівкою керівника парашутних стрибків керівник польотів видав вказівку екіпажу набирати висоту 3000 метрів, у цей час ПС знаходилось на висоті 2000 метрів. Через 15-20 секунд за вказівкою чергового авіаційного начальника керівник польотів надав інформацію екіпажу
9
про припинення виконання завдання та повернення на аеродром. Екіпаж літака підтвердив отриману інформацію. За повідомленням екіпажу, літак в цей час перебував на відстані 10 км на північ від аеродрому. Керівник польотів передав екіпажу інформацію щодо встановлення радіозв’язку з Київ-Радар на частоті 127,725 для отримання дозволу на політ на запасний аеродром Київ (Жуляни), після чого видав інформацію про метеоумови на аеродромі Бородянка: «вітер 270 градусів, швидкість 11м/с, пориви 15 м/с». Екіпаж прийняв інформацію та повідомив керівника польотів, що такі метеоумови підходять для посадки на аеродромі Бородянка. На подальші виклики керівника польотів екіпаж не відповідав. О 07:51 керівник парашутних стрибків повідомив про аварійну посадку літака, після чого керівник польотів оголосив сигнал «Тривога» та направив аварійно-рятувальну та пожежну команди до місця події. Літак Л-410, реєстраційний номер UR-SKD, випущений 10.11.1981, завод Куновіце, Чехія, заводський № 810721, періодичне ТО за Ф6 (1800 годин) виконане 07.04.2012, оперативне ТО 10.06.2012. Командир літака – КПС-інструктор 1954 р.н., закінчив Сасівське ЛУЦА у 1974 році та Кіровоградську льотну академію у 1997 році, свідоцтво транспортного пілота дійсне до 20.01.2013, метеомінімум 60х800, остання кваліфікаційна перевірка 12.03.2012, остання льотна (сертифікаційна) перевірка 19.10.2011, загальний наліт – 10747год 32хв, наліт на літаку Л-410 – 5083год, самостійний наліт на літаку Л-410 – 5055год. Другий пілот літака – КПС 1966 р.н., закінчив Краснокутське ЛУЦА у 1986 році, свідоцтво транспортного пілота дійсне до 24.04.2013, метеомінімум 80х1000, остання кваліфікаційна перевірка 30.03.2012, остання льотна (сертифікаційна) перевірка 23.10.2011, загальний наліт – 5557год 03хв, наліт на літаку Л-410 – 3656год 01хв, самостійний наліт на літаку Л-410 – 737год 44хв. Згідно з висновками комісії з розслідування, найбільш імовірною причиною катастрофи стало попадання літака в зсув вітру на малих висотах, зумовлений сильним низхідним потоком повітря (мікропоривом) під час заходження літака на посадку в умовах грозової діяльності через збіг наступних негативних факторів: несвоєчасно прийняте рішення КПС по відходу на друге коло чи на запасний аеродром; аномальне загострення, в теоретично несприятливі для холодного фронту ранкові часи доби, фронтального розділу та стрімке зростання швидкості переміщення зливо-, грозо- та градо- небезпечних осередків купчасто-дощових хмар в зоні холодного фронту від 30 км/год в 06.57 UTC до 70 км/год в 07.57 UTC в напрямку району аеродрому Бородянка та зони UK-T852; відсутність у екіпажу тренування на тренажері в умовах зсуву вітру, відсутність досвіду у екіпажу по заходу на посадку в умовах зсуву вітру, зокрема мікропориву; недостатнє аеронавігаційне обладнання (відсутність метеорадіолокатора на літаку та аеродромі);
10
відсутність інформації у екіпажу про прогнозовані та фактичні метеорологічні умови на аеродромі посадки, попередження про прогнозований/наявний зсув вітру на аеродромі Бородянка; відсутність у екіпажу достатньої інформованості про умови польоту через недостатнє освітлення кабіни та відмову приладового обладнання ПС з причини знеструмлення аварійної шини при польоті на передпосадковій прямій в умовах грозової діяльності; несподіване потрапляння літака в умови польоту, що сприяли втраті екіпажем контролю за дійсним положенням літака; відсутність достатнього досвіду у екіпажа з виконання заходів та посадок в умовах коли посадкова маса перевищувала максимально допустиму, з причини знаходження парашутистів на борту літака; мотивація екіпажу до виконання заходу на посадку з першої спроби, через недостатню інформацію про грозу на аеродромі. Інформацію про посилення вітру та його напрямок (наданих пілоту КП) екіпаж сприйняв як умови можливі для виконання посадки тому, що їх параметри не виходили за межі, які дозволені КЛЕ ПС; перевантаження літака, мотивація рішення КПС до виконання посадки на аеродромі вильоту Бородянка через наявність на борту неоформлених пасажирів, з причини неналежної організації посадки у літак парашутистів на аеродромі Бородянка; недостатня організація виконання польотів на аеродромі Бородянка в частині метеорологічного забезпечення; недостатня (слабка) нормативна, регуляторна, законодавча база по виконанню парашутних стрибків. Під час розслідування катастрофи комісією були виявлені наступні відхилення: 10.06.2012 на аеродромі Бородянка авіаційні регулярні та спеціальні спостереження за погодою не проводилися, що не відповідає вимогам пункту 2 Інструкції з метеорологічного забезпечення на аеродромі Бородянка та пунктів 4.2 та 4.3 ПМЗА; прилад по вимірюванню напрямку та швидкості вітру, встановлений на СКП-11 не використовується для метеозабезпечення зльотів/посадок повітряних суден: осереднення параметрів вітру не відповідає вимогам пункту 2.9 Інструкції з метеозабезпечення польотів на а/д Бородянка, пункту 4.6.6 ПМЗА та таблиці 10.1 Сертифікаційних вимог до цивільних аеродромів України, затверджених наказом Державіаслужби від 17.03.2006 № 201 ; 10.06.2012 аеродром Бородянка не був забезпечений прогнозами TAF та попередженнями, в тому числі про зсув вітру по аеродрому, що не відповідає вимогам пунктів 3.8.2-3.8.3 Інструкції з виконання польотів на аеродромі Бородянка, пункту 4 Інструкції з метеорологічного забезпечення польотів на аеродромі Бородянка та пунктів 6.2.1- 6.2.10, 7.1, 7.2 ПМЗА;
перелік метеорологічної інформації на етапі передпольотної підготовки екіпажу був обмежений, що не відповідає вимогам пункту 6.3 Інструкції з метеорологічного забезпечення польотів на аеродромі Бородянка та пунктам 9.2.4, 9.3.1-9.3.3 ПМЗА. До екіпажу на етапі передпольотної підготовки та
11
прийняття рішення на виліт не були доведені коректив прогнозу TAF AMD UKKK по аеродрому Київ/Жуляни (час випуску 06.35 UTC), інформація SIGMET № 2 (час випуску 03.28 UTC) по Київському РПІ; льотні книжки на пілота-інструктора та КПС комісії надані не були; не повною мірою виконані пункти 3.8.1 та 3.8.10 Інструкції з виконання польотів на аеродромі Бородянка стосовно того, що забезпечення метеорологічною інформацією, а також служб аеродрому здійснює ДП УАМЦ. На аеродромі використовувався веб-сайт Украероруху, який фактично не був введений до експлуатації; доцільна сертифікація автоматизованої системи передпольотної метеорологічної інформації «МетеоБрифінг» відповідно пункту 1.5 та пункту 3 додатка 2 Правил сертифікації метеорологічного обладнання, затверджених наказом Мінінфраструктури України від 24.05.2011 N 117, зареєстрованих в Міністерстві юстиції України 16 червня 2011 р. за № 716/19454; Інструкція з метеорологічного забезпечення польотів на аеродромі Бородянка та Інструкція з виконання польотів на аеродромі Бородянка (пункт 3.
не узгоджені; вимоги, щодо підготовки авіаційних спеціалістів для проведення спостережень на аеродромах та злітно-посадкових майданчиках, де створення аеродромних метеорологічних органів не доцільно (пункт 4.1.2 ПМЗА) в авіаційних нормативно-правових документах, не встановлені; експлуатант аеродрому не надав первинного донесення про авіаційну подію до КЦПР ЦА (вимоги пункту 5.7.2 Правил пошукового та аварійно-рятувального забезпечення польотів у цивільній авіації України, пункту 6.2.1.4, Правил розслідування авіаційних подій та інцидентів з цивільними повітряними суднами в Україні); передбачений за договором, санітарний автомобіль, як засіб, що забезпечує еквівалентний рівень безпеки польотів при наявності відхилень від сертифікаційних вимог на період виконання польотів не залучався; аварійний передавач (ELT), яким було оснащено літак, під час польоту знаходився у вимкненому стані; на аеродромі Бородянка відсутня належна організація посадки у літак парашутистів, що призвело до знаходження на борту літака сторонніх осіб; в розділі III «Записи о передаче самолѐта» формуляра літака Л410УВП UR-SKD відсутній запис про прийом літака власником ПС (ТОВ Спортивно-парашутний клуб «СКАЙ-ДЕНС») від ТОВ «Авіакомпанія Авіаекспрес»; в розділі V «Записи о передаче двигателя» формулярів авіадвигунів Вальтер М601Д(8) № 842017 та № 874019-D відсутні записи про прийом двигунів власником ПС (ТОВ Спортивно-парашутний клуб «СКАЙ-ДЕНС») від ТОВ «Авіакомпанія Авіаекспрес»; в розділі III «Записи по эксплуатации винта» формулярів повітряних гвинтів V508D/7 №340662022 та №240661678 Л410УВП UR-SKD інженерно-технічним персоналом ТОВ «Українська школа пілотів», закріпленим за цим ПС, не внесені записи про напрацювання за два місяці 2012 року;
допущена арифметична помилка в формулярі літака на стор. 125 - при підрахунку кількості посадок літака з початку експлуатації станом на
12
31.05.2012р. – замість числа «10016» записано число «10116». Схожа помилка допущена в формулярі лівого двигуна Вальтер М601Д(8) № 842017 на стор. 38 - при підрахунку кількості запусків ЗПЕ станом на 30.04.2012 помилково записана цифра «9169» замість «3169». Підрахунки напрацювання ПС та авіадвигуна після крайнього ремонту (виконання еквівалентних робіт) в обох випадках зроблено правильно; в розділі IX «Работы и мелкий ремонт, произведѐнные на самолѐте в процессе эксплуатации» формуляра літака Л410УВП UR-SKD на стор. 406 після запису від 01.06.2012 немає підпису авіатехніка, який виконав карту змащування; в Україні недостатня нормативно-правова база, щодо специфіки організації та аеронавігаційного обслуговування польотів ПС ( в тому числі метеорологічного обслуговування) при виконанні польотів на десантування парашутистів; у робочій інструкції керівника польотів аеродрому Бородянка відсутні вимоги щодо проведення повітряної розвідки погоди в межах ЗТЗПП UK-T852 перед проведенням парашутних стрибків, що суперечить п. 3.15.12 Інструкції з виконання польотів у районі аеродрому Бородянка; відсутність у екіпажа тренування на тренажері в умовах зсуву вітру та як наслідок відсутність досвіду у екіпажу по виконанню заходження на посадку в умовах зсуву вітру. Тренажер, на якому тренуються екіпажі літаків типу Л-410 не може (через свої технічні можливості) надавати тренування по заходженню на посадку в умовах зсуву вітру; екіпаж не мав достатнього досвіду для виконання заходжень на посадку та посадок в умовах коли посадкова маса є близькою до максимально допустимої. Фактор: людський фактор (екіпаж), середовище (грозова діяльність, зсув вітру), людський (організаційний).
Вход
Регистрация
FAQ
вечного Полета.. да что ж такое..